시 험 의 뢰 서 주소: 인천광역시 연수구 갯벌로 12(송도동) Tel: 032)260-0847 Fax: 032)260-0887
접수번호									접수일자
의뢰기관		기 관 명			사업자번호							대표자
		주 소	(우: )
		담당부서										담당자
		전 화			팩 스							전자메일
		구 분	☑ 기업체 □ 개인 □ 대학 □ 센터 □ 공공기관 □ 기타
		성 적 서	□ 미발급	☑ 발급					(예정일 : 20 . . .)
			☑ 공인 □ 일반				☑ 국문 □ 영문						□ 직접수령 ☑ 우편수령
일반성적서 요청 사유		-					신청인: (서명)						☑ e-mail접수 □ FAX/전화접수
신 청 내 용
시료		명칭								수량				대
		정보	모델명 또는 용량
		처 리	□ 폐기(보관 일) ☑ 반환
No	시험항목		시험방법 (적용규격)					적합성 진술					의사결정 규칙
1								□포함 ☑미포함
								□포함 □미포함
								□포함 □미포함
추가 협의사항		※ 성적서의 진위여부 확인은 KOLAS-G-018 (공인기관의 기술기록 관리에 관한 지침)에 의거하여 제삼자가 유선 혹은 방문하여 요청할 경우 해당서비스를 제공하는 것에 동의합니다. ※ 전자세금계산서용 이메일 :
접수자		박 용 준				기술책임자					박 욱 기
상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다. (재)인천테크노파크 녹색산업센터 귀하
ITP-GIC-TP-04-01(01)