시 험 의 뢰 서

주소: 인천광역시 연수구 갯벌로 12(송도동)                Tel: 032)260-0847                 Fax: 032)260-0886

접수번호

접수일자

의뢰기관

기 관 명

사업자번호

대표자

주    소

(우:        )

담당부서

직  급

담당자

전   화

팩  스

전자메일

구  분

☑ 기업체  □ 개인  □ 대학  □ 센터  □ 공공기관  □ 기타

성 적 서

□ 미발급

□ 발급

(예정일 : 20    .    .    .)

□ 공인    □ 일반

□ 국문   □ 영문

□ 직접수령 □ 우편수령

일반성적서 요청 사유

신청인:　       (서명)

□ e-mail접수

□ FAX/전화접수

신 청 내 용

시료

명칭

수량

정보

처 리

□ 폐기(보관    일)        ☑ 반환

No

시험항목

시험방법

(적용규격)

적합성 진술

의사결정 규칙

1

□포함 □미포함

□포함 □미포함

□포함 □미포함

추가

협의사항

※ 성적서의 진위여부 확인은 KOLAS-G-011 (공인기관의 기술기록관리에 관한 기본지침)에 의거하여 제삼자가 유선 혹은 방문하여 요청할 경우 해당서비스를 제공하는 것에 동의합니다.

※ 시험완료 안내 후 30일 이내에 시료를 회수하지 않으면 폐기처분함에 동의합니다.

※ 전자세금계산서용 이메일 :

※ 세금계산서 : 입금 전  / 입금 후

접수자

최 재 원

기술책임자

박 용 준

상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다.

(재)인천테크노파크 미래산업추진단 귀하

ITP-TP-04-01(00)

초록색으로 체크된 부분과 메모 부분은 반드시 작성이 필요합니다.

공란으로 비워두시기 바랍니다.

공인 : KOLAS시험성적서 발급을 원하실 경우 접수자와 협의한 후 선택

일반 : 접수된 모든 시험 일반성적서 선택 가능

공란으로 비워두시기 바랍니다.

성함을 적어주신 후 반드시 서명이 필요합니다.

시험성적서에 표기될 제품명칭입니다.

세금계산서용 이메일을 반드시 작성 요청드립니다.

입금 전 입금 후 둘 중 하나를 선택해 주시고, 선택하지 않으신 경우 입금 후 발행해 드리겠습니다.